出産育児一時金の直接支払制度とは？受取代理制度との違いや申請方法など
目次
健康保険の被保険者等が出産する場合、健康保険組合または協会けんぽから、出産育児一時金が支給されます。
出産育児一時金の申請方法には、大きく「直接支払制度」と「受取代理制度」の2つがあります。
この2つはどちらも被保険者の窓口負担を軽減するためのもので、違いがよくわからないという担当者の方もいるかと思います。
そこで今回は、出産育児一時金の申請方法である直接支払制度と受取代理制度の違いや、それぞれの申請方法について解説をしたいと思います。
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そもそも出産育児一時金とは？
出産育児一時金とは、健康保険の被保険者や被扶養者等が出産したときに、出産費用の負担を軽減するため支給される一時金のことをいいます。
支給額は、原則として1児につき42万円ですが、産科医療補償制度に加入していない医療機関などで出産をした場合には、1児につき40万8千円となります。
産科医療補償制度とは、出産時に胎児が重度の障害を負った場合に、胎児とその家族の経済的負担を軽減するための補償制度です。
出産育児一時金は、妊娠4か月以上（妊娠第12週・85日以上）で出産した場合が対象です。
妊娠4か月以上であれば、正常分娩だけでなく、早産や流産、死産の場合でも申請をすれば支給されます。
2023年（令和5年）に増額される見通し
上記で説明したとおり、出産育児一時金の支給額は原則として1児につき42万円です。
しかし近年、都市部を中心に出産費用が増加傾向にあり、現状の42万円では足りないとの声が多くあがりました。
厚生労働省の発表によると、2022年の出産費用の平均は約47万円で、出産育児一時金の額を大きく上回っています。
そこで政府は、出産育児一時金の支給額を現在の42万円から50万円まで引き上げる方針であることを明らかにしています。
引き上げの時期について、まだ具体的な発表はされていませんが、予算の調整がスムーズに進めば、2023年4月からスタートされるのではと考えられています。
出産育児一時金の申請方法は大きく2つ
出産育児一時金の申請には、大きく2つの方法があります。
- 直接支払制度
- 受取代理制度
どちらも希望しない場合には、被保険者が自ら申請するという方法もあります。
直接支払制度とは？
直接支払制度とは、医療機関等が被保険者に代わって出産育児一時金の請求と受け取りを行う制度のことをいいます。
この制度を利用した場合、協会けんぽや健康保険組合から医療機関等に対して、直接出産育児一時金が支払われます。
これにより、被保険者やその家族は、あらかじめ多額の出産費用を準備して、医療機関等の窓口で支払う必要がなくなります。
直接支払制度を利用する場合、被保険者または被扶養者は、あらかじめ医療機関等に対して被保険者証を提示します。
その後、退院までの間に「直接支払制度の利用に合意する文書」という書面に同意し、代理契約を締結することで、医療機関が健康保険組合や協会けんぽに直接請求をすることが可能になります。
差額が生じた場合
実際に発生した出産費用が出産育児一時金を上回った場合、被保険者または被扶養者は、医療機関等に対してその差額を支払わなければなりません。
このとき、健康保険組合等に対して特別な手続きをする必要はありません。
逆に、出産育児一時金が実際の出産費用を上回った場合、被保険者または被扶養者は、その差額を健康保険組合等に対して請求することができます。
具体的には、出産後、2～3か月後に健康保険組合または協会けんぽから「出産育児一時金等支給決定通知書」が被保険者の自宅に送付されてくるため、この中に同封されている申請書によって差額を請求します。
なお、決定通知書が届くよりも前に差額を請求したいという場合は、「内払い」として申請書を作成して申請します。
受取代理制度とは？
直接支払制度の利用が困難な小規模医療機関等で出産する場合、「受取代理制度」を利用できる可能性があります。
受取代理制度は、本来被保険者が受け取るべき出産育児一時金のうち、出産費用分を、医療機関等が被保険者に代わって受け取る制度のことをいいます。
直接支払制度と同様に、被保険者や被扶養者は、医療機関等の窓口で出産費用をまとめて支払う必要がなくなります。
受取代理制度を利用する場合、出産予定日の2か月前以降に健康保険組合または協会けんぽに事前申請が必要です。
この制度を利用するには、医療機関等があらかじめ厚生労働省へ届出をしていることが必要となるため、あらかじめ医療機関等に確認しておくとよいでしょう。
直接支払制度と受取代理制度の違い
直接支払制度と受取代理制度は、どちらも医療機関等が被保険者に代わって健康保険組合等から出産育児一時金を受け取る制度です。
そのためどちらを利用しても、被保険者は多額の出産費用を窓口で負担する必要がなくなります。
ただ、直接支払制度は被保険者と医療機関とが代理契約の合意文書を交わすだけで利用できるのに対し、受取代理制度は被保険者が健康保険組合等に対して事前申請をする必要があります。
そのため、直接支払制度の方が、被保険者にとって手続き上の負担が少ないという違いがあります。
また、受取代理制度を利用できるのは、厚生労働省に認可された小規模医療機関等に限られるため、利用できる施設が少ないという違いもあります。
被保険者が直接請求することも可能
直接支払制度や受取代理制度を希望しない方や、海外で出産した方については、被保険者自身が直接出産育児一時金を請求することも可能です。
この場合は、「出産育児一時金支給申請書」を作成し、健康保険組合または協会けんぽの当道府県支部に提出します。
ただ、この制度を利用した場合、医療機関等の窓口で多額の出産費用を支払わなければならないため、利用されるケースは減少しています。
まとめ
出産育児一時金の直接支払制度とは、医療機関等が被保険者に代わって、出産育児一時金の請求や受取を行う制度のことをいいます。
この制度を利用することで、被保険者は医療機関の窓口で多額の出産費用を用意する必要がなくなります。
また、似た制度に受取代理制度がありますが、こちらは、被保険者自身が事前に申請書を協会けんぽや健康保険組合に提出しなければなりません。
また、受取代理制度は利用できる医療機関が限られているので、利用したいという方は、事前に調べておくことが必要です。
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